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        8月9日，銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)的《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》(以下簡稱《通報(bào)》)在業(yè)界廣泛流傳，全面叫停某些“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”，揭開又一款“假保險(xiǎn)”的真面目。

        一些有關(guān)創(chuàng)新保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的故事無法繼續(xù)了——傳聞部分第三方平臺(tái)此類業(yè)務(wù)占比高達(dá)90%以上，這些平臺(tái)如何轉(zhuǎn)換賽道重新贏得資本方青睞值得關(guān)注。

        一些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)短期健康險(xiǎn)保費(fèi)暴漲的神話也難以繼續(xù)——按照業(yè)界人士的說法，被監(jiān)管叫停的那些“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”，本質(zhì)就是保險(xiǎn)公司與第三方平臺(tái)合謀，將特定藥品消費(fèi)者的藥費(fèi)轉(zhuǎn)化成為保費(fèi)，其結(jié)果是藥店客源更加穩(wěn)定，消費(fèi)者獲得一定購藥補(bǔ)貼，第三方平臺(tái)獲得技術(shù)服務(wù)費(fèi)并做大業(yè)務(wù)規(guī)模，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，除了虧損，以及虛假繁榮的保費(fèi)數(shù)據(jù)，一無所獲。

        痼疾難除，保險(xiǎn)業(yè)的規(guī)模焦慮癥依然時(shí)不時(shí)發(fā)作，在“一切為了規(guī)模”的指引下，甚至不惜犧牲公司利益。

        01

        財(cái)險(xiǎn)部喊停“藥轉(zhuǎn)保”，揭開又一款“假保險(xiǎn)”的真面目

        《通報(bào)》的下發(fā)，揭開了又一款假保險(xiǎn)的真面目。

        按照《通報(bào)》的表述，近期，在對(duì)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)過程中，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部及相關(guān)銀保監(jiān)局發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長，且基本集中于同類業(yè)務(wù)模式。

        具體來說，部分公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用 特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。并且在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中， 公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支賠款間隔時(shí)間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

        《通報(bào)》指出，在上述業(yè)務(wù)中，公司通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件，既不符合基本保險(xiǎn)原理、無法通過重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試，也無法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

        據(jù)此，《通報(bào)》表示，針對(duì)上述問題，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部將會(huì)同相關(guān)銀保監(jiān)局對(duì)相關(guān)公司采取監(jiān)管措施，同時(shí)嚴(yán)令各財(cái)險(xiǎn)公司及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)， “不得開展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)”，并要求各公司在8月19日前提交自查整改報(bào)告。

        此外，《通報(bào)》還要求各銀保監(jiān)局持續(xù)關(guān)注此類業(yè)務(wù)情況，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和監(jiān)督檢查力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)監(jiān)管措施或予以行政處罰。

        02

        “虧損我一個(gè)，幸福千萬家”：險(xiǎn)企表面做業(yè)務(wù)實(shí)際“做慈善”，“藥費(fèi)變保費(fèi)”究竟騙了誰

        《通報(bào)》下發(fā)之后，不少業(yè)界人士首先想到的是允許帶病體投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，而這類產(chǎn)品不僅是保險(xiǎn)公司近年來的發(fā)力重點(diǎn)，也是監(jiān)管所一直倡導(dǎo)的。

        事實(shí)上，《通報(bào)》中所禁止的“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”與允許帶病投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有著本質(zhì)區(qū)別。根據(jù)《通知》的描述，所禁止的產(chǎn)品涵蓋以下特征：

        ● 用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用

        ● 公司將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式

        ● 保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近

        ● 從收取保費(fèi)到支付賠款問隔時(shí)間較短

        ● 公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)

        ● 業(yè)務(wù)持續(xù)虧損

        業(yè)界人士表示，這種所謂“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”，是針對(duì)一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費(fèi)者推出的“保險(xiǎn)產(chǎn)品”，其被保險(xiǎn)人往往本身就是該類特藥的消費(fèi)者，通過投保這類醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，消費(fèi)者可以在實(shí)際購藥中享受一定的優(yōu)惠。

        據(jù)介紹，特藥消費(fèi)者往往較為固定，因此“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”實(shí)際并不能給藥店帶來更多增量客戶，藥店往往缺乏降價(jià)動(dòng)力。消費(fèi)者之所以通過投保“特定團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”能獲得一定優(yōu)惠，本質(zhì)是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的主動(dòng)補(bǔ)貼，其補(bǔ)貼的錢部分給到消費(fèi)者用以購藥，部分以技術(shù)服務(wù)費(fèi)的形式給到了第三方平臺(tái)，而保險(xiǎn)公司藉此所獲得的，是一定的虧損以及數(shù)字漂亮的“保費(fèi)規(guī)模”。

        很明顯，這種業(yè)界所謂的“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)，其風(fēng)險(xiǎn)(賠付)是確定的，只是通過保險(xiǎn)公司和第三方平臺(tái)的合謀，將藥費(fèi)轉(zhuǎn)化為了保費(fèi)而已，該業(yè)務(wù)模式的運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)力完全來自于險(xiǎn)企的主動(dòng)虧損。

        按照《通報(bào)》所概括的，該類產(chǎn)品的問題在于 “異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件”，既不符合保險(xiǎn)基本原理，也無法體現(xiàn)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控的基本功能：

        公司通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件，主要存在以下問題和風(fēng)險(xiǎn)：

        一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)原理，且無法通過重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試。

        二是公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

        業(yè)界人士透露，一些保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)因?yàn)榇祟悩I(yè)務(wù)，保費(fèi)規(guī)模飆升，迅速從數(shù)千萬元量級(jí)提升至數(shù)億元量級(jí)，這種異乎尋常的增長，最終引起了監(jiān)管的高度關(guān)注。

        據(jù)了解，此前，有關(guān)監(jiān)管局已經(jīng)約談了涉事機(jī)構(gòu)，并喊停此類業(yè)務(wù)。此次銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部發(fā)文明確叫停此類業(yè)務(wù)，則顯示了監(jiān)管部門對(duì)于該類“假保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)的高度警惕。

        03

        心病還須心藥醫(yī)：根治“假保險(xiǎn)”，關(guān)鍵是根治“規(guī)模焦慮”

        從這些角度出發(fā)，“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”很容易被理解為是符合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值導(dǎo)向的，但卻因?yàn)榧惫?，最終徹底異化了保險(xiǎn)，導(dǎo)致其成為個(gè)別保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制造虛假繁榮，騙取公司或股東嘉獎(jiǎng)的工具。

        而這種急功近利的心態(tài)背后，則仍是保險(xiǎn)業(yè)的痼疾，規(guī)模焦慮癥——而這是市場(chǎng)發(fā)展初級(jí)階段，簡單粗暴的發(fā)展理念下所難以避免的。

        近年來，隨著新車銷量下滑、車險(xiǎn)綜改推進(jìn)導(dǎo)致車險(xiǎn)保費(fèi)收入下滑，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司紛紛加大力度開拓非車險(xiǎn)市場(chǎng)，而高速發(fā)展的短期健康險(xiǎn)，更是成為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的兵家必爭之地。

        實(shí)際上，在健康險(xiǎn)領(lǐng)域，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司往往比人身險(xiǎn)公司表現(xiàn)的更激進(jìn)，在很多創(chuàng)新型險(xiǎn)種發(fā)展中，如近年的百萬醫(yī)療險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)以及惠民保等產(chǎn)品的發(fā)展中，往往都是財(cái)險(xiǎn)公司沖在一線。

        銀保監(jiān)會(huì)最新發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示， 今年上半年，財(cái)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)1156億元，同比增長15.4%，明顯高于財(cái)險(xiǎn)公司整體業(yè)務(wù)增速(9.4%)，也高于全行業(yè)整體健康險(xiǎn)保費(fèi)增速(4%)。

        財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司之所以熱衷短期健康險(xiǎn)，是因?yàn)檫@是一個(gè)利潤頗豐的險(xiǎn)種。近期，各家險(xiǎn)企相繼披露2022年上半年的短期健康險(xiǎn)經(jīng)營數(shù)據(jù)，根據(jù)“慧保天下”的統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)公司綜合賠付率是低于50%的。

        而財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司在短期健康險(xiǎn)領(lǐng)域之所以表現(xiàn)得比人身險(xiǎn)還激進(jìn)，則是因?yàn)橄鄬?duì)于習(xí)慣了經(jīng)營長期保險(xiǎn)，習(xí)慣了復(fù)雜經(jīng)營邏輯的人身險(xiǎn)公司，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司由于經(jīng)營的都是短期業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)邏輯相對(duì)也比較簡單，在過去漫長的歲月中已經(jīng)養(yǎng)成了拼費(fèi)用搶市場(chǎng)的慣性，面對(duì)短期健康險(xiǎn)這一人身險(xiǎn)種，也不例外。

        所以，根治類似于“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”這類“假保險(xiǎn)”亂象，歸根結(jié)底還是要根治財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的規(guī)模沖動(dòng)。

        事實(shí)上，業(yè)界一直有觀點(diǎn)認(rèn)為，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司不應(yīng)該參與健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營， 因?yàn)榻】惦U(xiǎn)的經(jīng)營邏輯與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營邏輯截然不同，以財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司思維經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，一定會(huì)出現(xiàn)問題。

《電鰻快報(bào)》