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        銀保監(jiān)會近日下發(fā)《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知(征求意見稿)》，火爆的“惠民保”將迎來強監(jiān)管。

        一年保費不足百元，保障額度超百萬元，不限年齡、不限職業(yè)，不限健康狀況……幾乎是在一夜之間，80多款“惠民保”涌現(xiàn)于60多個大中城市，參保人數(shù)超2000萬人。

        火爆背后，“惠民保”缺乏頂層設計所帶來的問題正在逐漸暴露：產(chǎn)品形態(tài)各異、價格差距漸大、牽頭方散亂，老百姓看得眼花繚亂，易為未來投保糾紛埋下隱患。這已引起監(jiān)管的高度重視，“惠民保”相關規(guī)范性文件正在路上。

        投保熱潮之下，“惠民保”的保障范圍是否與老百姓的理解一致?線上推廣為主的銷售模式之下，后續(xù)理賠服務能否有保障?同質化的產(chǎn)品與激烈的市場競爭背后，商業(yè)模式如何具有可持續(xù)性?從局部探索到全面推進，“惠民保”無法再回避這些問題。

        多重因素合力催化

        “惠民保”呈燎原之勢

        在深圳、珠海、佛山、蘇州、連云港、南通、徐州等地，均有地方政府部門為“惠民保”站臺，或是提供醫(yī)保數(shù)據(jù)資源方面的支持。

        若問今年保險市場哪個產(chǎn)品最火爆，非有國民醫(yī)保之稱的“惠民保”莫屬。之所以走紅，本質上是因為它直擊老百姓的痛點——看病貴。這是一款補充醫(yī)療保險，解決的是老百姓基本醫(yī)保和大病醫(yī)保之后的醫(yī)療費用報銷問題。

        與前幾年大賣的百萬醫(yī)療險相比，“惠民保”具有兩低優(yōu)勢。一是價格低，百萬醫(yī)療險的投保價格普遍在數(shù)百元或上千元，“惠民保”往往只要幾十元就能享受百萬元的報銷額度;二是門檻低，百萬醫(yī)療險往往有嚴格的健康標準和年齡要求，老年人和帶病群體難以購買，“惠民保”沒有這些限制，基本上有社保就能買。

        除了產(chǎn)品本身的競爭力外，“惠民保”今年爆紅的另一重要原因，來自于地方政府部門的支持。對于地方政府來說，“惠民保”在無需財政額外支出的前提下，提升了社會治理水平和市民醫(yī)保待遇水平，是當?shù)卣诜彰裆矫娴囊淮蝿?chuàng)新探索。

        因此，在深圳、珠海、佛山、蘇州、連云港、南通、徐州等地，均有地方政府部門為“惠民保”站臺，或是提供醫(yī)保數(shù)據(jù)資源方面的支持。

        深圳是最早探索“惠民保”的城市。早在2015年，深圳市人社局為貫徹國務院大病醫(yī)保的文件精神，結合當?shù)貙嶋H情況，研究推出了深圳重特大疾病補充醫(yī)療保險，這是“惠民保”最初的原型。經(jīng)過5年的運行，2019年，深圳上述保險投保總人數(shù)達752萬人，較2015年增長265萬人，總增長率為54.6%，參保率從37%提升到52%。

        產(chǎn)品形態(tài)上，“惠民保”整體上分為兩大類，即“城市版”和“全國通用版”。前者是當前主流模式，其中有50多個地區(qū)以“市”為單位，近10個地區(qū)以“省”為單位;后者目前僅有幾款，均由互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)主導推出，包括36城惠保、趣易保百萬醫(yī)療險等。

        城市版更強調(diào)產(chǎn)品的城市屬性，定價上往往采取“均一策略”，即一城一策;全國通用版彌補了暫未推出城市版“惠民保”地區(qū)的空白，定價上體現(xiàn)了年齡特征。

        從牽頭主體來看，“惠民保”有四大模式。第一類是地方政府部門參與主導，目前，主要有省政府、市政府等政府部門、地方醫(yī)保局、地方金融辦、地方醫(yī)療部門等為“惠民保”站臺和提供支持;第二類是保險公司主導，目前國壽、人保、平安、太保、泰康等大中型險企和一批中小型險企都在參與承保“惠民保”;第三類是保險中介公司，主要以地區(qū)銷售能力較強的保險經(jīng)紀公司為主;第四類是第三方平臺，既有水滴、360、趣頭條等互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，也有鎂信健康、圓心惠保等健康科技類平臺。

        支付方式上，“惠民保”可以通過兩類資金支付。一類是醫(yī)保個人賬戶歷史結余資金，目前僅有深圳、佛山等少數(shù)城市開放了“惠民保”的醫(yī)保個人賬戶劃扣;另一類是個人資金，這是目前“惠民保”的主力支付來源。目前，“惠民保”一年的投保價格最低在30元以下，50元至100元居多，高者在160元至200元之間。

        市場狀況眼花繚亂

        潛藏問題日漸暴露

        產(chǎn)品同質化嚴重、競爭白熱化的問題亦較為突出。此外，雖然部分地區(qū)的“惠民保”得到了當?shù)卣块T的支持，但仍有不少地方的“惠民保”并無地方政府部門站臺。

        疾馳之下，“惠民保”缺乏頂層設計所帶來的問題正在逐漸暴露。

        北京的沈女士近期投保了“京惠保”，只花了79元就獲得了200萬元的保障額度。記者與她交流后發(fā)現(xiàn)，她竟然對自己所投保的這款產(chǎn)品的報銷范圍和除外責任并不清楚。

        根據(jù)條款，“京惠保”對惡性腫瘤、肝腎疾病等5類重大既往癥及并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予賠付，報銷范圍是在醫(yī)保報銷后再加2萬元免賠額，也就是說整體醫(yī)療費用接近4萬至5萬元時，才能達到這款產(chǎn)品的起付線。

        然而，記者注意到，“京惠保”對外宣傳資料對上述內(nèi)容沒有顯著提示。據(jù)沈女士描述，她本人在投保過程中，亦無人就此項內(nèi)容進行提醒。

        一家保險經(jīng)紀公司人士坦言，缺乏風險提示，是“惠民保”銷售中普遍存在的問題之一。這容易導致保險公司實際報銷的范圍與消費者所理解的產(chǎn)生偏差，易引發(fā)理賠糾紛和消費投訴。

        此外，補充醫(yī)療保險屬于報銷型的保險，原則上不可以重復理賠，因此，投保多個同類產(chǎn)品或將無法同時報銷，從而造成浪費。然而，“惠民保”在銷售過程中，普遍未作相關提示。

        實際上，“惠民保”潛藏的風險不僅在消費者端，在保險公司經(jīng)營中同樣面臨爭議。目前，業(yè)內(nèi)探討最多的是“惠民保”的定價問題。

        “最早問世的‘惠民保’，由深圳人社局主導，跟保險公司談到‘地板價’，僅需20元/年。實際運行下來，保險公司虧損嚴重，后來調(diào)整了價格，目前也僅為30元/年。”一位保險經(jīng)紀公司“惠民保”業(yè)務負責人介紹稱。

        此后，各地在進行“惠民保”定價時普遍參考深圳做法，結合對當?shù)蒯t(yī)療開支的預估做出適當調(diào)整，因此，市面上大部分“惠民保”價格都在幾十元之內(nèi)。

        上述負責人還表示，各個城市的醫(yī)療費用支出差異很大，跟當?shù)亟?jīng)濟水平、高發(fā)重疾等因素相關，目前各地“惠民保”價差在十幾元至幾十元之間，不能完全反映醫(yī)療支出的差異。

        同時，“一城一價”的定價策略未將年齡納入定價范疇，老年人和年輕人一個價格，發(fā)病率卻相差很大，公平性存疑。而全國通用版的“惠民保”根據(jù)投保年齡定價，依然引來了爭議，60歲以上老年人的價格在180元左右，其“惠民”性受到質疑。

        產(chǎn)品同質化嚴重、競爭白熱化的問題亦較為突出。一位參與“惠民保”開發(fā)的保險公司精算師表示：“目前各地‘惠民保’保障內(nèi)容極為相似，無非就是除外責任多了或者少了一兩條而已。保險公司一窩蜂地涌入市場，既有不同險企在同一城市推出多個‘惠民保’的情況，也有保險集團旗下多家子公司一起搶業(yè)務的情況。”

        此外，雖然部分地區(qū)的“惠民保”得到了當?shù)卣块T的支持，但仍有不少地方的“惠民保”并無地方政府部門站臺。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，今年9月底，嘉興的“惠民保”在上線一個多月后便夭折，原因正是受相關政策限制。

        有業(yè)內(nèi)專家表示，目前，有地方政府部門站臺的城市“惠民保”，合計參保人數(shù)占該類產(chǎn)品全國總參保人數(shù)的一半以上，這從側面說明，是否有政府背書直接影響老百姓對產(chǎn)品的信任度，甚至參保意愿。

        上述精算師表示，參保率將直接關系到產(chǎn)品的整體賠付情況，若參保率過低，保險公司無法避免虧損，無法長期經(jīng)營此類業(yè)務，產(chǎn)品持續(xù)性面臨挑戰(zhàn);若參保率較高，但賠付率過低，則會在“惠民”性上受到質疑。

        以南方某城市一款補充醫(yī)療險為例，2019年參保率高達55.05%。截至2019年末，該產(chǎn)品賠付后結余資金超過1億元，引發(fā)市場質疑，認為產(chǎn)品定價過高，惠民性不足。

        亟需頂層設計

        納入監(jiān)管規(guī)范

        從牽頭方到經(jīng)營險企資質，從定價原則到產(chǎn)品形態(tài)，從銷售管理到風險提示，從理賠說明到健康管理服務……“惠民保”亟需一一明確和規(guī)范。

        隨著上述諸多問題的暴露，“惠民保”的頂層設計已刻不容緩。

        業(yè)內(nèi)專家指出，不可否認的是，“惠民保”解決了傳統(tǒng)商業(yè)保險與社會基本醫(yī)保之間在覆蓋人群和產(chǎn)品責任上存在的斷層問題，覆蓋人群方面向政策性保險看齊，保障待遇方面突破社保目錄向商業(yè)保險延伸。

        目前，“惠民保”作為商業(yè)保險在運營，但在老百姓眼中兼具公益性和政策性。因此，監(jiān)管部門首先要解決好“惠民保”的定位問題，是政策性保險還是商業(yè)保險。

        其次，當前，牽頭“惠民保”的地方相關政府部門并不統(tǒng)一，而沒有地方政府部門支持的產(chǎn)品亦層出不窮，老百姓難以分辨，也難以理解背后的差異性。

        “這一點也需要在監(jiān)管文件中予以明確。省市政府的背書作用更強，更利于提高老百姓的參保積極性;地方醫(yī)保部門則掌握了翔實的基本醫(yī)保賠付數(shù)據(jù)，更利于產(chǎn)品的精細化定價。那么，到底由誰牽頭更好，還是由多方聯(lián)合站臺，這都需要加以明確，好讓老百姓明明白白知道遇到問題找誰。”一位業(yè)內(nèi)專家表示。

        “惠民保”的商業(yè)模式是否具有可持續(xù)性，也是被論及較多的問題。一位“惠民保”相關業(yè)務負責人表示，可持續(xù)性主要取決于三個要素：參保率、定價策略和后續(xù)服務管理。

        參保率主要依賴于政府背書，以及是否可用醫(yī)保個人賬戶資金支付;定價方面，目前保險公司很難突破前期的價格標準，期待監(jiān)管文件能在精細化方面明確要求;后續(xù)服務管理方面，則主要涉及理賠咨詢和健康管理，監(jiān)管文件可以給予一些指導性意見。

        總而言之，從牽頭方到經(jīng)營險企資質，從定價原則到產(chǎn)品形態(tài)，從銷售管理到風險提示，從理賠說明到健康管理服務……“惠民保”亟需一一明確和規(guī)范。

        規(guī)范性文件在路上

        定調(diào)“經(jīng)營可持續(xù)”

        相關文件在某種程度上肯定了“惠民保”類業(yè)務在提升居民保障水平，尤其是將保障范圍擴展至醫(yī)保目錄外方面的作用。但針對實際經(jīng)營過程中出現(xiàn)的亂象也進行了規(guī)范。

        “惠民保”出現(xiàn)的問題，已引起監(jiān)管的高度重視，相關規(guī)范性文件正在路上。

        記者獲悉，近日，銀保監(jiān)會人身險部向各銀保監(jiān)局、各保險公司以及中國保險業(yè)協(xié)會下發(fā)《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知(征求意見稿)》(下稱《通知》)，擬全面規(guī)范“惠民保”類業(yè)務發(fā)展。

        “這是一項創(chuàng)新業(yè)務，大家都有一個共同的出發(fā)點，就是把好事辦好。對于監(jiān)管部門來說，它的職責是既要鼓勵創(chuàng)新，又要維護消費者權益。所以，此次出臺《通知》，監(jiān)管部門旨在亮明態(tài)度，劃清紅線，加強監(jiān)管力度，重拳打擊違法行為，對金融創(chuàng)新進行規(guī)范與引導。”一位接近監(jiān)管部門的人士說。

        這樣的思路充分體現(xiàn)在了《通知》中。

        首先，《通知》給出了“惠民保”類業(yè)務的官方定義——“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”。同時，對經(jīng)營原則予以定調(diào)——經(jīng)營可持續(xù)以及風險可控，合理制定保障方案，科學確定責任范圍，發(fā)揮市場機制作用，服務民生保障。

        具體來看，《通知》做了如下要求：保障方案體現(xiàn)地域特征，契合參保群眾實際醫(yī)療保障需求，鼓勵將目錄外醫(yī)療費用納入保障范圍，滿足參保群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求;產(chǎn)品設計開發(fā)和管理應嚴格遵守監(jiān)管制度，基于必要的歷史數(shù)據(jù)，結合當?shù)靥攸c，合理預估參保人數(shù)規(guī)模，做好保費測算和費率厘定，科學確定價格，在承保前向屬地銀行保險監(jiān)管部門報告保障方案。

        可以看出，《通知》在某種程度上肯定了“惠民保”類業(yè)務在提升居民保障水平，尤其是將保障范圍擴展至醫(yī)保目錄外方面的作用。但針對實際經(jīng)營過程中出現(xiàn)的亂象也進行了規(guī)范。

        比如，針對定價混亂問題，《通知》明確將查處“參與惡意壓價競爭，違規(guī)支付手續(xù)費”的行為;針對風險提示不足的問題，《通知》不僅要求保險公司對保障期間、保障責任、責任免除、理賠流程等關鍵信息進行如實、充分告知，還明確要求建立完善的理賠回訪制度及投訴處理機制，并將查處“夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者”的行為。

        此外，對于保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎，未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案，拖賠惜賠，利用不正當手段套取、騙取醫(yī)療保險基金，冒用政府名義進行虛假宣傳，泄露參保人信息或擅自用于其他用途等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必被嚴懲。

《電鰻快報》