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        保險，作為對未知風險的分散機制，其核心在于警惕、發現并管理好風險，這也是保險業的立身之本。然而，近年來，隨著保險市場的不斷創新，一些奇葩保險產品如“吃貨險”“夜貓子險”“足球流氓險”等紛紛涌現，這些不符合保險原理的產物無一不遭到了監管部門的嚴厲打擊。盡管監管部門三令五申，但異化保險業務仍屢禁不止，其中，“藥轉保”現象尤為突出。

        近期有報道稱，上海宸汐科技集團有限公司(以下簡稱“宸汐健康”)運營的部分藥品福利項目，宣稱為患者購買團險以獲得藥品理賠。業內人士分析指出，若真有保險公司敢于承保確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，這份團險本質上已經不再是保險，而是淪為了藥品的優惠券、返利券。

        “免費入組，入組即賠”

        “免費入組，入組就能獲得理賠，說不定能讓我省下不少藥費。”MS(多發性硬化癥)患者透露，他發現了一個針對MS患者的福利項目，入組能為自己省下不少藥費。

        該名患者表示，在今年初從某醫院就醫并聽從醫生的建議后，開始服用商品名為“百特欣®”的富馬酸二甲酯腸溶膠囊以延緩病情。據了解，這款藥是四川宏明博思藥業有限公司(以下簡稱“宏明博思”)擁有的多發性硬化DMT治療一線藥物。

        “這款藥買了半年，才發現有一個相見恨晚的福利項目，這一項目入組就能獲得藥品報銷理賠，不用花一分錢。”患者分享了一個名為“百欣關愛”的MS患者福利項目。通過點擊“申請入組”實測發現，“百欣關愛”的入組材料包括：患者本人有效身份證件正反面照片、患者姓名及手機號、由專業醫療機構開具的診斷證明/處方/出院小結/病歷單(任選其一)。

        此外，“百欣關愛”項目的宣傳海報顯示，患者購買“百特欣®”后，按照醫保報銷后自付比例計算保險理賠款。根據每年理賠上限13盒計算，患者最高可獲得5200元的理賠款。

        宸汐健康何許人也?

        根據官方微信介紹，宸汐健康是一家聚焦于醫藥險領域的健康科技公司，成立于2021年11月，由國藥控股股份有限公司攜曜金資本(原國藥中金)投資孵化。

        “為減輕復發型多發性硬化患者負擔，宸汐健康為遵醫囑購買和使用藥品的復發型多發性硬化成年患者推出‘百欣關愛’MS患者福利項目。”上述“百欣關愛”項目介紹，符合項目規則的患者入組后，宸汐健康將作為投保人為患者投保團體醫療保險。在團險保障期間提供真實、有效、完整材料，即可參與專屬用藥理賠。

        然而，當進一步了解承保險企信息時，客服人員卻對承保的保險公司三緘其口，只是強調這一項目是和第三方機構在做的，其實就是一個理賠的項目，患者只要購買了符合要求的藥品就可以理賠。

        “藥轉保”亂象再遭棒喝

        有業內人士稱，宸汐健康推出的“百欣關愛”MS患者福利項目，疑似近期保險業監管嚴查的“藥轉保”新變種。

        所謂“藥轉保”，是內業的通用說法。根據監管此前通報，個別險企用特定藥品團體醫療保險方式承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療費用，異化了保險業務，使保險或然事件成為必然事件。近兩年監管持續糾偏，但“藥轉保”并沒有從此銷聲匿跡，而是在蟄伏之后出現了更為隱蔽的變種。

        近期，金融監管總局向各地金融監管局和財險公司下發了《關于開展短期健康險業務自查的通知》(以下簡稱《通知》)，要求各財險公司應立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，并對相關責任人員追責處理。

        《通知》指出，一些財險公司在“保險+醫藥”的合作過程中，通過團體補充醫療保險承保了確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方，違規行為更加隱蔽。“團體保險”“承保確定將發生的醫藥支出”，可以看出，“百欣關愛”項目模式踩中了《通知》中的關鍵信息或并非巧合。

        律師認為該項目屬于類“藥轉保”業務，很明顯是承保確定發生的保險事故，不符合保險基本原理。首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中同樣認為，該項目針對已患病人群，購買保險后可以通過保險來報銷藥費，承保的基本是確定事件，不是風險，因此其不符合保險的基本原理，本質上還是一種“藥轉保”。

        “福利”背后的利益算盤

        “天下攘攘，皆為利往”。市場法則下，企業唯有實現盈利方能實現可持續發展。那么，從入組到專屬用藥理賠不需要出一分錢的宸汐健康“百欣關愛”項目，背后的運轉邏輯幾何?

        “通過為患者免費投保，表面看是通過保險支付了患者部分藥費，實質依然是通過補貼方式實現產品快速放量。”律師分析表示，即相當于是把這一藥品打折了，給了患者一定的折扣或者現金補貼，但直接給現金補貼可能并不合規，所以就轉換了個方式讓患者去買保險，然后保險可以報銷一部分，隨即在買保險階段，即支付保費環節，并不需要患者出錢，讓消費者感覺到有“慈善方”或者是藥廠幫其支付了保費。

        有保險科技公司相關負責人表示，健康科技公司等相當于是操控“傀儡”的一方，相關業務的背后實際上是他們營銷的一種手段和策略，保險公司在這一過程中向現金流妥協，便一拍即合了。這一模式能讓部分患者低價獲得藥品、藥企增加銷售額、保費規模提升。這無疑是借助于保險的手段進行了一場“促銷”，并且，這一“促銷”并不符合真正的藥品營銷行為，只是借用了保險的手段而已。

        前車之鑒：藥聯健康

        如果真如多位業內人士推測，在“百欣關愛”項目中，承保團體補充醫療保險的險企已然違規，那么，背后的“操盤手”宸汐健康也并非可以“穩坐釣魚船”。

        通過公開宣傳信息，宸汐健康將自身定位為“醫藥險融合的創新引領者”。如此創新背后，項目如果崩盤，該公司很難完全抽身，藥聯健康便是前車之鑒。

        了解到，藥聯健康是“藥轉保”模式最早的試水者之一。在2019年至2021年前后，藥聯健康曾與珠峰財險、當時的天安財險等多家保險機構簽約，開展藥品保險等領域合作。然而，隨著監管政策的收緊，藥聯健康陷入了藥店、險企兩端的官司“圍攻”，背后的上海聚音信息科技有限公司最終被宣告破產重整。

        如今，宸汐健康或也涉嫌操作著類似業務，甚至在監管多次發文嚴打保險公司不符合保險射幸原理的業務情況下，依舊聯合保險公司“頂風作案”。

        通過宸汐健康旗下“關愛付”平臺發現，除了“百欣關愛”，宸汐健康運營的類似項目還有針對眼底病患者的“瑞享視優”項目、針對遺傳性血管性水腫患者的“澤優新生”項目等，數量超過5個。

        “旁門左道”如何歸正

        當違反市場規律，出現打破基本原則的短視之舉，對于健康科技公司、承保機構而言，無異于自斷前程。

        在業內人士看來，《通知》此次要求財險公司開展自查工作，肯定會使保險公司從相關業務中逐步退出。放眼行業來看，“藥轉保”業務占據著一些健康科技公司的主要收入，如果停止會對其造成很大影響。

        整體而言，不論是健康科技公司還是保險公司，應注重自身長遠發展，而非貪圖短期保費規模和利益，堅決避免類似的“偽創新”。下一步，需要健康科技公司與保險公司把控產品開發與設計的科學底線，建議拓展更多健康相關可落地的場景，發揮保險真正保障的作用，讓更多先進且合規的療法、藥品落地，而不是直接將業務延伸到本來應由藥廠直接進行銷售的業務，造成市場紊亂。

        8月1日，國務院辦公廳印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，其中提到，醫保部門會同有關部門推動基本醫保與商業保險協同發展，加強多層次醫療保障銜接。

        在業內人士看來，在政策倡導醫保和商保攜手共同提升大眾生活與健康水平的背景下，不論是保險公司、健康科技公司，還是醫藥公司，必須坐在一起，探討如何推動“保險+醫藥”的創新。這一創新應把握住更有針對性、更深層次、更保障性這三大方向，能夠給客戶帶來更高階層的價值創新，而不是簡單的“流通”層面創新。

        此外，也有業內人士指出，保險與醫療的融合一定是建立在大數法則的堅實土壤之中，依托保險精算的嚴謹性，為用戶提供堅實的保障，而非單純羅列或推銷一系列產品。因此，產品開發應當符合保險原理、保險公司應當科學合理厘定保險產品費率，這是保險業創新的底線。

        對于保險公司來說，要把精力放在回歸保險保障方面上，一定要從保障的角度，去做深度的產品開發，開發符合保險原理的產品，而不是在市場上通過一些套用保險原理的行為去做所謂保障型的產品。因為這一業務意味著保險公司不需要開展風險減量工作了，并且不要浪費保險本身的資源，包括系統資源、人力資源，而是要真正做自己本身的主業，不能主攻“旁門左道”，不然雖然看上去讓公司的保費虛增了，實際上使得保險保障淪為了其他行業如藥企的一種營銷手段。

《電鰻快報》